STREPTOCOCCUS AGALACTIAE

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE

1.)GİRİŞ

Geçen yüzyılın sonlarından beri S.agalactiae sığır mastitisisinin önemli bir nedeni olarak bilinmekyedir.Bakteri ilk kez 1930 ların sonlarında insan yavrusuna ait enfeksiyonlardan izole edilmiştir.1960 lardan beride özellikle erken doğumlarda ve küçük çocuklarda S.agalactiaeden kaynaklanan vakalarda büyük bir artış meydana gelmektedir.Ayrıca erken doğum kanamalarında ve menenjite yol açan vakalarda bu Streptococ türünün büyük bir rolü olduğu bir gerçektir.Esas olarak S.agalactiae insan ve sığır orijinli bir patojendir.Bilinen insan kaynaklı diğer bulaşma kaynakları ise daha az düzeyde olmak üzere sindirim sistem dokuları,vajina,boşaltım sistemi dokuları,minör miktarda da üst solunum dokularıdır.

Sığır kaynaklı buluşma merkezi ise enfekte memedir.Bu açıdan da orga-nizmanın insan ve hayvanlar arasında bulaşmasının nasıl meydana geldiğini açıklamak güç olmamaktadır.Bazı araştırmalarda da çiğ süt tüketimi ve S.agalactiae enfeksiyonlarındaki artan risk payı arasında bir korelasyon tespit edilmiştir.Diğer taraftan insan kaynaklı ve sığır kaynaklı türler arasında belirgin farklılıklar bulunmuştur.Aynı B grup Streptecoclar antijen reaksiyonları verme-sine karşın bunlar ayrı populasyon grupları oluşturmakta ve sığır kaynaklı şuşla-rın kesinlikle insan enfeksiyonlarında çok düşük bir önemi bulunmaktadır.

2.2.)KARAKTERİSTİKLERİ

Morfolojik ve Kültürel Özellikleri

Mikroskobik olarak S.agalactiae hücreleri Gram (+)hareketsiz ovoid yada küresel ve 0.6-1.2 um çapında olan hücrelerdir.Genelde çok uzun zincirler oluş-tururlar,bazen de kok çiftleri oluşturdukları bilinmektedir.Optimum gelişme sıcaklığı 37 C dir.Kanlı agar üzerindeki kolonileri yaklaşık 1 mm çapında,düz yarı şeffaftır.İnsan kaynaklı şuşları pigment oluşturmasına karşın sığır orijinli olanlar pigment oluşturmamaktadır.Pigment oluşturma özellikleri anaerobik inkübasyon koşullarında artabilmektedir.Birçok sığır orijinli türleri beta hemoliz yada hiç hemoliz oluşturmamasına karşın çoğu insan orijinli türleri dar zonlu beta hemoliz meydana getirmektedir.Ancak Almanya da sığırlardan izole edilen 4828 şuştan %83 ünün beta hemoliz oluşturduğunu kaydetmektedir.S.agalactiae nin seçici tanımlanmasında sıkça kullanılan ve CAMP reaksiyonu olarak adlandırılan test tercihen koyunlardan elde edilen kırmızı kan hücreleri üzerinde çoğu S.aureus şuşunun beta hemolizin ve S.agalactiaenin de CAMP faktörünün kombine etkileşimine dayanmaktadır.S.agalactiae varlığında karekteristik yarım ay zon görülen ve Staphylococlarda meydana getirilen beta hemolizin tam olmayan hemolizisi belirgin şekilde oluşmaktadır.Ayrıca araştırıcılar eritrositler üzerindeki olası reaksiyon mekanizmasının işleyişini de incelemişlerdir.

Biyokimyası ve Moleküler Genetik

Mastitis kontrolünde yapılan rutin incelemelerde S.agalactiae nin sadece birkaç kimyasak reaksiyonu öneli bulunmaktadır.CAMP testine ilaveten sodyum hippurat hidrolizi ve eskulin hidrolizi testleri gerçekleştirilir.Epidemiyolojik bakış açısından sığır ve insan orijinli şuşlar arasındaki farklar özel önem taşır.

DNA-DNA hidrelizasyon çalışmalarında test edilen tüm insan ve hayvan kaynaklı S.agalactiae suşları arasında önemli derecede hidrelizaston kaydedil-miştir.Hidrelizaston oranı %31 den %100 e değişmiş ortalaması %75 olmuştur. Ancak sığır kaynaklı S.agalactiae suşları arasında biri diğerinden insan orijinli olanlarına göre %16 lık önemli derecede daha yüksek benzerliğe sahip olduk-ları saplanmıştır.Beta grup Streptococların insan ve hayvan kaynaklı olmaları-nın kısıtlayıcı endonukleaz analizleri REA aktivitelerine ait bantların sığır orijinli suşlarda insan orijinli olanlarına göre belirgin ölçütlerde farklı olduğunu göstermiştir.Diğer taraftan araştırıcılar REA tekniğinin taksonomide karşılaşıla-bilecek sorulara cevap veremeyeceğini vurgulamışlardır.

S.agalactiaenin bir suşunda antimikrobiyallere dayanıklılığı belirlenen plazmidler bulunmuştur.Ancak GBS lerde plazmidlerin mevcudiyetinin yaygın olup olmadığı açıkça belirlenmemiştir.

Dayanıklılık ve Antibiyotik Duyarlılığı

S.agalactiae ısıya dayanıklı değildir ve süt pastörizasyonlarında kullanılan yöntemler ve sıcaklıklarda ortadan kalkar.Organizma büyük bir çoğunlukta meme ve süte adepte olmuştur.Diğer ortamlarda normal koşullarda gelişemez ve farklı zamanlarda ortadan kalkar.

Genellikle GBS beta Lactam grubu antibiyotiklere hayli duyarlıdır.Ancak Berghash ve Dunny suşları *****ilin,sephalosporin ve kuruda kalmış süt inekle-rinin tedavisinde yararlanılan yavaş atılan beta Lactam preparatlarını içeren diğer bazı antibiyotiklere karşı dayanıklı olduklarını kaydetmişlerdir.

Bu bakteriye karşı aktif diğer antimikrobiyal ajanlar klindamisin ve linkomisindir.Linkomisin S.agalactiae nin sıır orijinli suşlarına karşı da etkilidir. Ancak 32 suştan ikisinin bu antibiyotiğe dayanıklı olduğu belirlenmiştir.Ayrıca gentamisin ,tetrasiklin ve basitrasine dayanıklılıkta incelenmiştir.

2.3.)İZOLASYON VE İDENTİFİKASYON

Mastitis teşhisinde dört meme başında alınan süt örnekleri genellikle tercihen yıkanmış sığır eritrositleri ile zenginleştirilen kanlı kanlı agar kulanı-larak meme patojenleri mevcudiyeti açısından incelenmektedir.Şekerlerin fermantasyonu besi yerinde hemolizin yorumunda hatalara neden olan yeşil renk oluşumlarına yol açtığı için kan esaslı ortamlar şeker içermemelidir.

Çiğ süt örneklerinde S.agalactiae nin belirlenmesinde Edwards ortamı, TKT agar ve bu ortamların modifikasyonu gibi seçici ortamlar kullanılabilmek-tedir.Edwards ortamı eskulin,kan ve kristal viyole içerir.TKT agar ve Edwards ortamının modifikasyonu bunlara ilaveten talyum sülfat ne S.aureustan elde edi-len beta hemeolizin ile zenginleştirilmiştir.TKT agar üzerinde S.agalactiae CAMP faktörü nedeniyle sınırları belirgin ve geniş zonlu hemoliz oluşturarak gelişmektedir.Ortam üzerinde gelişen bazı streptococlar S.agalactiae den eskulin hidrolizasyonu ile ayrıştırılabilmektedir.Şüpheli koloniler CAMP testi ve sod-yum hippurattan faydalanılabilme özellikleri belirlenmek suretiyle identifiye edilmektedir.

Bazen sıvı seçici besiyerlerinde S.agalactiaenin zenginleştirilmesi gerekir. Seşici ajan olarak sodyum azit ve kristal viyole içeren Streptosel broth kullanıla-bilmektedir.Ortam tüm Streptococların gelişmesine izin verdiği için katı besi ortamı üzerinde gelişen kolonilerin doğrulanması gerekmektedir.İnsan orijinli klinik materyellerden GBS izolasyonunda kan esaslı besiyerlerine nalidiksik asit ve gentamisin sülfat ilavesi önerilmektedir.Tıp alanında kullanılan diğer ortam örneğin S.agalactiaenin insan orijinli suşlarının karotinoid pigment oluşumu esasına dayanan Islam Agar ve GBS seçici ortamlarıdır.GBS seçici ortamı metrodinazol/gentamisin ile zenginleştirilir.Kolistin sülfat/oxolin asit ise Islam Agara ilave edilmektedir.Her iki ortam ve zenginleştirici maddeler Oxoid firma-sınca üretilmekte ve dağıtılmaktadır.

Şüpheli kolonilerin identifikasyonu,geleneksel testler,ticari olarak mevcut biyokimyasal test kitleri,Latex agglutinasyon enzim immunoassay ve gen probları ile gerçekleştirilebilmektedir.

2.4.)KAYNAKLARI VE ÇİĞ SÜTÜN KONTAMİNASYON MEKANİZMASI

S.agalactiae büyük ölçüde süt ineklerinin meme bezlerinde adapte olmuş-tur.Sığır orijinli suşların temel kaynağı süt ineklerinin enfekte memeleridir.İzo-lasyon daha çok süt buzağılarının meme bezlerinden,diğer dokularından,sığır-ların organlarından gerçekleşmekte diğer hayvanlardan izolasyoma ise daha az rastlanmaktadır.

Genellikle süt,memede organizmanın çoğalmasından sonra kontaminasyo-na uğramakta ve patojen süt ineklerine sağım sırasında yayılmaktadır.Ancan S. agalactiae içeren çok sayıda materyal birkaç gün yada hafta pozitif sonuç vermekte ve meme yada süt bazen bu yollardan biriyle de enfekte veya konta-mine olabilmektedir.

Yetişkinlerde alt gastrointestinal dokuların GBSnin insan orijinli suşların temel kaynağı olduğu düşünülmektedir.Dişilerin genital dokularında koloni-zasyon gastrointestinal dokuların perinial bulaşmasından kaynaklanmaktadır. Erkeklerde de boşaltım dokuları yolu ile kontaminasyon meydana gelmekte ve seksüel ilişki vasıtasıyla yayıldığı kabul edilmektedir.

Yapılan araştırmalarda vajinadan S.agalactiae nin izolasyon oranı %25ler civarına ulaşmaktadır.

Bulaşmada perineal bölge dışında yetişkinlerin solunum dokuları ve deri dokularının daha az önemi olduğu belirtilmektedir.Sütün kapsamlı bir şekilde bu kaynaklardan kontamine olup olmadığı ve olmuyorsa ne şekilde olduğu açıkça belli değildir.Ancak bazı çalışmalarda mastitise alışılmamış bir şekilde GBS nin insan orijinli suşlarının yol açtığı saplanmıştır.Bu yüzden insan orijinli suşların süt ile yayılabilecek olması olgusu kapsam dışı tutulamaz.Sığır orijinli suşların yol açtığı saptanmıştır.Bu yüzden insan orijinli suşların süt ile yayılabilecek olması olgusu kapsam dışı tutulamaz.Sığır orijinli suşların yol açtığı mastitisle kıyaslandığında enfeksiyonların iki formu arasında bazı farklar gözlenmiştir. İnsan orijinli suş ile enfeksiyon başlangıçta çok daha yoğun klinik reaksiyonlara yol açmış,süt veriminde daha yüksek günlük azalma gözlenmiş ve spontan şekilde iyileşmeye daha yüksek eğilim görülmüştür.Sığır orijinli suşlarla enfekte süt ineklerinden meme başlarından elde edilen süt örneklerinde daha yüksek sayıda S.agalactiae saptanmıştır.

2.5.)VAKALAR

1938 ile 1970 lerin ortası arasında geçen sürede çiğ sütte S.agalactiae kontaminasyon vakaları Hahn ca incelenmiştir.Literatürde daha yeni bilgilere ulaşmak hayli zordur.Ancak gerçekte sığır mastitis etmeni olarak S.agalactiae nin önemi ülkelere göre değişmekte ayrıca çiğ süte organizmanın bulaşma vakalarında bu ülkelerde çok değişkenlik bulunmadığı kabul edilmektedir.23 IDF üyesi ülkenin 4.IDF mastitis kontrol programını içeren bir IDF yayınında klinik mastitise yol açan en önemli patojen S.aureus gösterilmekte bunu E.coli, Koliformlar ve S.uberis izlemektedir.Subklinik mastitis için ise en yaygın rastlanılan izolat da S.aureustur.Bunu hemen hemen aynı sıklıkta S.agalactiae ve S. uberis izlemektedir.İsviçre,İngiltere,İrlanda,Yeni Zelanda ve ABD de S.agalactiae ya mastitis etkeni değildir yada en az mastitis etkenidir.Bu olgu Danimarka içinde aynıdır.Bir çok ülkede S. agalactiae ile kontamine çiğ çiğ sütün daha yüksek oranlarda olduğu kabul edilmek zorundadır.

2.6.)PATOJENİTESİ

GBS nin patojenik özelileri hemolisin,hyloronidaz,deoksiribonükleaz, steptokinaz,CAMP faktör adhesin ve adhesiv özelliklerini arttıran faktörler ile antijen tipleri gibi virülan faktörlere göre değerlendirilmktedir.İnsan orijinli suşların virülans faktörleri sığır orijinli olanlardan büyük olasılıkla farklılık göstermektedir.Örneğin antijen X in sığır orijinli suşlarla,antijen R nin insan orijinli suşlarla ilgili olduğu görülmektedir.

İnsanlara Karşı Patojenitesi

GBS hem yetişkin hem de çocuklarda enfeksiyonlara yol açabilir. Lite-ratürde kan ve kemik iltahaplanmaları,endokartitis,pnömoni,doğum sonrası doku iltihaplanmaları ve mikrobik artritise yol açtığı belirtilmektedir.

Yetişkinler özellikle genç,sağlıklı dişiler arasında GBS enfeksiyonları yavru atma yada erken doğum gibi hamilelik komplikasyonlarının nedenidir. Ayrıca orta yaş grubu ve yaşlı insanlarda da bir risk faktörüdür.ABD de hamile dişilerde %25-35 arasında ve en azından kolonizasyon görülen annelerin % 75 inde erken doğumlara yol açmıştır.En büyük önemi ise neonatal sepsis ve me-nenjite neden olmakta oynadığı roldür.ABD de her yıl 12000-15000 neotal enfeksiyon vakası tespit edilmektedir.Ölüm oranı %50 lere ulaşmakta menenjit tedavisi gören canlıların %50 sinin üzerinde de nörolojik aksaklıklar gelişmek-tedir.Yetişkinlere göre erken doğan bebeklerin yüksek derecede duyarlılığı ile ilintili olarak GBS serotip 3 ağız epitel hücrelerine ve erken doğan bebeklerin kan linfosit hücrelerine önemli ölçüde daha fazla bağlanabilme özelliği ile özel ilgi arz edebilmektedir.Epitel hücrelerine GBS nin bağlanması ayrıntılı şekilde Ross tarafından incelenmiştir.

Erken doğan bebeklerde S.agalactiae ile enfeksiyonun iki tipi ayrıştırıla-bilmiştir.Erken başlama hastalığı diye adlandırılanı tipik şekilde yaşamın ilk 5 günü içinde görülür ve meydana gelen septisemi ile karekterize edilir.Enfek-siyon vakalarının yaklaşık %30 u menenjit ile sonuçlanmaktadır.ABD de canlı doğumlarda menenjit nöbeti %1.3-3.0/1000 olarak tespit edilmiştir.Hastalık son derece ciddidir.Antibiyotik tedavisi yapılmaz ise çoğu enfekte bebek ölmektedir. Çabuk ve etkili antibiyotik uygulamalarında bile ölüm oranı yaklaşık %30 dur. GBS ile enfeksiyonların anne genital dokusundan uterusa yada doğum kanalına geçiş sırasında meydana geldiği düşünülmektedir.

Geç başlayan olarak isimlendirilen ise genellikle yaşamın birinci haftasın-dan sonra ortaya çıkmakta ve menenjit,artritis,selülit,kemik iliği iltihapları,orta kulak iltihapları,perikartidis,burun kemiği iltihapları,konjoktivitis,böbrek hasta-lıkları ve beyin apseleri gibi belirtiler gösterebilmektedir.Ölüm oranı %0.6-1.0/ 1000 bebek olarak belirtilmektedir.Hatalık ölüm oranı erken ortaya çıkan tipe göre daha düşüktür.Ancak hastalık geçiren bebeklerin %50 sinin üzerinde bir oranda sağıltımı izleyen kalıcı nörolojik aksaklıklar görülmektedir.Geç ortaya çıkan hastalığın taşınma modu henüz tam olarak bilinmemektedir.Erken ortaya çıkan hastalık yanında geç ortaya çıkan hastalıkta da enfeksiyonun etiyolojik ajanı olarak GBS serotip 3 mevcudiyeti gözlenmektedir.

Sığır Patojenitesi

Bazı ülkelerde S.agalactiae önemini kaybetmesine karşın organizma halen bir çok ülkede sığır mastitislerinin en önemli ajanlarından biri olarak durmak-tadır.Genellikle sağım yolu ile bulaşan S.agalactiae çoğunlukla subklinik masti-tise neden olarak süt verimi ve kalitesinde önemli derecelerde kayıplara yol açabilmektedir.

Çiğ Süt İle İnsanlara S.agalactiae Taşınması

Çiğ süte kontamine olan sığır orijinli GBS lerin tüketicilerde hastalıklara yol açtığı tam olarak ortaya konamamıştır.Literatürlerde de ineklerle direk temas eden yada çiğ süt tüketimi ile insanlarda meydana gelen enfeksiyonlar hakkında bazı kayıtlar bulunmaktadır.Ancak ml sinde yaklaşık 5x1000000 or/ml canlı S.agalactiae içeren çiğ süt tüketildikten sonra üç insanda hastalık meydana gelmediği belirtilmektedir.Yugoslavya da çiftliklerdeki hem inek hem de insan-lardan GBS izole etmişlerdir.Bazı durumlarda serotipler ve faj tipleri ineklerden insanlara bulaşmayı gösteren tamamlayıcı öğelerdir.Bunun aksine Çekostavak araştırıcı Jelinkova insanlar arasında GBS lerin bulunma sıklığının süt inekle-rinin kronik mastitis eğilimiyle etkilendiğini ve sayının kontrol gruplarından daha yüksek olmadığını ayrıca enfekte ineklerle direkt temasta olan insanlardan izole edilen suşlarla aynı olmadığını kaydetmektedir.Bu olgu diğer ülkelerde S agalactiaenin sığır mastitisinin hamile kadınların genital dokularındaki koloni-zasyonun ve ayrıca meydana gelen enfeksiyonların yaygın nedeninin olmadığı ifade edilmektedir.

Bu yüzden günümüzde S.agalactiaenin insan ve hayvan orijinli suşlarının aynı grup beta Streptecoccal antijenleri içeren farklı popülasyonlar olduğuna ve görünüşe göre de sığır orijinli suşların insan enfeksiyonlarında fazla bir önemle-rinin bulunmadığına inanılmaktadır.

2.7.)KONTROL VE ALINACAK ÖNLEMLER

GBS lerin antibiyotik özelliklede beta Lactam grubu antibiyotik uygulamalarına duyarlılıklarına karşın gerekli tüm etkili önlemler alınsa bile enfekte erken doğum ve bebeklerde hastalık ve ölüm oranı yüksektir.Tıp alanın-da GBS enfeksiyonlarının önlenmesinde iki yöntem söz konusudur.Anneye ve neonatal kolonilizasyonun önlenmesini amaçlayan Kemoprofilaksi ve pasif aktif bağışıklık sağlayan spesifik tipte serum antibodilerinin enfeksiyonu.

Mastitis kontrol programları ise bu organizma ile enfekte süt ineği sürülerinde S.agalactiae salgınının önlenmesi için uygulanan özel programların yanında süt sağım makinelarının test edilmesi ve sağlıklı şekilde korunması,sa-ğım öncesi sonrası meme dezenfeksiyonu klinik vakalarda tedavi edilen inek-lerin kuruda kalması ineklerin rutin bakteriyolojik incelenmesi,hücre sayımı vb. genel uygulamaları içermektedir.Çoğu ülkede ulusal mastitis kontrol programla-rı istemli yada zorunlu şeilde uygulanmakta ve S.agalactiaenin tamamen önlen-mesi için zorunlu programlara başvurulmaktadır.Tüm bu önlemlere karşın S.agalactiae tüm dünya ülkelerinde süt sanayi için büyük bir problem olmaktadır